Կեսարյան հատում․ անհրաժեշտությո՞ւն, թե՞ քմահաճույք

Աշխարհում ամեն րոպե ծնվում է 250 երեխա: Ցավոք, հղիության կամ ծննդաբերական բարդությունների հետևանքով ամեն օր ավելի քան 800 կին է մահանում (ՅՈՒՆԵՍԿՈ, 2017): Վերջին տասնամյակներին մայրական ու նորածնային մահացությունը համեմատաբար նվազել է, իսկ դրան նպաստող գործոններից մեկը, մասնագետների հավաստիացմամբ, ըստ անհրաժեշտության արված կեսարյան հատումն է:

Ինչ է կեսարյան հատումը

Կեսարյան հատումը մանկաբարձական վիրահատություն է, որի ժամանակ երեխան դուրս է բերվում՝ արգանդի պատի վրա արհեստականորեն ստեղծված կտրվածքի միջով: Եթե իսկապես կա բժշկական ցուցում, կեսարյան հատումը կյանք փրկող միջամտություն է համարվում: Իսկ առանց բժշկական ցուցման, այսինքն՝ ընտրովի արված կեսարյան հատումը ռիսկեր է պարունակում նորածնի և մոր համար: Դեռ 1985 թվականին միջազգային բժշկական հանրությունը պարզել էր, որ կեսարյան հատումների իդեալական ցուցանիշը 10-15 տոկոսն է:

Ըստ ԱՀԿ-ի՝ սա վիրահատությունների այն օպտիմալ քանակն է, որի դեպքում իսկապես կանխվում է մայրական կամ նորածնային մահացությունը, իսկ 15 տոկոսից բարձր ցուցանիշը վկայում է այն մասին, որ գործ ունենք կեսարյան հատման ոչ անհրաժեշտ կիրառության հետ: Ուստի ԱՀԿ-ն հրահանգում է չգերազանցել վիրահատությունների 10-15 տոկոսը: Չնայած այս նախազգուշացումներին՝ կեսարյան հատումների թիվն ամբողջ աշխարհում շարունակաբար աճում է: Որոշ երկրներում այս եղանակով ծնված երեխաներն արդեն ավելի շատ են, քան բնական ճանապարհով ծնվածները:

Հետազոտողները պարզել են, որ ընդհանուր դրդապատճառներին զուգահեռ՝ յուրաքանչյուր երկիր իր մշակույթից բխող շարժառիթներ ունի բնական ծննդաբերությունից խուսափելու համար: Օրինակ՝ Բրազիլիան, որտեղ կեսարյան հատումները կազմում են երկրի  ծննդաբերությունների ընդհանուր թվի գրեթե 56 տոկոսը, հայտնի  է կանացի մարմնի ու գեղեցկության պաշտամունքով: Կեսարյան հատումների 47 տոկոս ցուցանիշ արձանագրած Չինաստանի որոշ մասերում բնակչությունը խիստ սնահավատ է, կան երջանիկ ու դժբախտ թվեր, ուստի բազմաթիվ ծնողներ պլանավորում են կեսարյան հատում, որպեսզի կանխեն «դժբախտ օրերին» երեխայի հնարավոր ծնունդը:

Վիճակագրությունը մխիթարական չէ նաև մեր տարածաշրջանում: Վրաստանում 2017 թվականին կեսարյան հատումների թիվը 44,4 տոկոս է կազմել, որը երեք անգամ գերազանցում է ԱՀԿ հայտարարած թույլատրելի թիվը: Իրավիճակը բարելավելու նպատակով Վրաստանի կառավարությունը մի շարք քայլեր է ձեռնարկում, սակայն այս միջոցառումները դեռևս շոշափելի արդյունք չեն տալիս: Ավելին՝ վերջերս հարևան երկրի վեց բժշկական կենտրոն կեսարյան հատումները չարաշահելու պատճառով 600 հազար լարիի չափով տուգանվեց:

Համաշխարհային միտումներից հետ չի մնում նաև Հայաստանը

ԱՆ մայրական և վերարտադրողական առողջության պահպանման բաժնի պետ Գայանե Ավագյանը հիշում է, որ կար ժամանակ, երբ կեսարյան հատումը «հարկադիր վայրէջքի» նման մի բան էր համարվում : Եւ Իսկապես, 2000թ.-ին մեր երկրում կեսարյան հատումները կազմել են ընդհանուր ծննդաբերությունների ընդամենը 7.2 տոկոսը: Սակայն մոտ երկու տասնամյակում՝ 2018 թ.-ին այդ թիվը կտրուկ աճել է՝ հասնելով 32.5 տոկոսի: Հատկանշական է, որ թեմայի շուրջ միասնական կարծիք գոյություն չունի, մի կողմից բժիշկ-գինեկոլոգներն դժգոհում են, որ այսօր շատ կանայք իրենք են նախընտրում կեսարյան հատումը, քանի որ ֆիզիկական ու հոգեբանական ցավի մասին չափացանցված պատկերացումներ ունեն: Մյուս կողմից էլ բազմաթիվ կանայք պնդում են՝  բուժաշխատողները, ուռճացնելով բնական ծննդաբերության հնարավոր ռիսկերը, իրենց կողմնորոշել են կեսարյան հատման: Ըստ ԱՆ պաշտոնական մեկնաբանության՝ մեր երկրում կեսարյան հատումներն իրականացվում են միայն բժշկական ցուցումներով, սակայն «Հետքի» հետ զրուցած բազմաթիվ ծննդաբերած կանայք խոստովանում են, որ իրենց ցանկությամբ են գնացել կեսարյան հատման:

Ֆինանսական փոխհատուցումը` կեսարյան հատումների աճին նպաստող հնարավոր գործոններից մեկը

2019 թ.-ին Հայաստանի Ամերիկյան համալսարանի շրջանավարտներ Մ. Թադևոսյանը և Ա. Ղազարյանը հրատարակել են «Կեսարյան հատման ցուցանիշի արագ աճին նպաստող գործոնները Հայաստանում [...] » վերնագրով հետազոտությունը (համահեղինակներ՝ Ա. Հարությունյան, Վ. Պետրոսյան՝ ՀԱՀ-ից, Ա. Աթերլին՝ Վերմոնտի և Ք. Հեքիմյանը՝ Կոլումբիայի համալսարաններից): Հանրային առողջության ֆակուլտետի հետազոտողները ցույց են տվել կեսարյան հատումների աճի և դրանց ֆինանսական փոխհատուցման հնարավոր փոխկապակցվածությունը, մասնավորապես՝ սակավաթիվ ծննդաբերություններ ունեցող 2-րդ մակարդակի ծննդատներում: Ըստ հետազոտության՝ «ՀՀ առողջապահության նախարարության ծննդօգնության պետական հավաստագրի ծրագրի շրջանակներում կեսարյան հատման համար մանկաբարձ-գինեկոլոգներին վճարվող հավելավճարը միջինում 11 անգամ ավելի բարձր է (տատանվելով 7-ից 43 անգամի սահմաններում՝ կախված հիվանդանոցից), քան բնական ճանապարհով ծննդաբերության համար, ինչը վկայում է, որ  մանկաբարձ-գինեկոլոգը կարող է ունենալ զգալի ֆինանսական խթան՝ առանց բժշկական ցուցման կեսարյան հատում իրականացնելու համար»: Հետազոտությունը, որը տպագրվել է գրախոսվող BMC Pregnancy and Childbirth գիտական ամսագրում, ցույց է տալիս,  որ տարբեր հիվանդանոցներում առկա են ծննդաբերությունների վարման գործընթացի զգալի տարբերություններ՝ ստանդարտ վարման ուղեցույցների բացակայության պատճառով:

Մեզ հետ զրույցում ԱՆ մայրական և վերարտադրողական առողջության պահպանման բաժնի պետ Գայանե Ավագյանը չժխտեց, որ բժշկի շահագրգռվածությունը ավելի քիչ է անել բնական ծննդաբերություն, քան կեսարյան հատում: Սակայն նա ընդգծեց, որ «դա կեսարյան հատումների աճի հիմնական գործոնը չէ»: Մանկաբարձ-գինեկոլոգ, ռեպրոդուկտոլոգ Ասյա Կյուրինյանն էլ կարծում է, որ կեսարյան հատումների աճին բժիշկների ֆինանսական մոտիվացիան բացառելու նպատակով « [...] կարելի է բարձրացնել բնական ծննդաբերությունից բժշկին հատկացվող գումարը: Պետությունը բավականին գումար է փոխանցում, բայց այնքան չնչին գումար է դրանից ստանում բժիշկը, որ այդ գործոնը նույնպես պետք է հաշվի առնել»:

 «Ոչ մեկը չի ցանկանում ռիսկի դիմել, ո՛չ պացիենտը, ո՛չ էլ բժիշկը»

Մանկաբարձ-գոնեկոլոգ Ասյա Կյուրինյանը բացատրում է, որ  նախկինում կիրառվող բժշկական մեթոդները, ինչպիսիք են աքցանադրումը , վակուում-էքստրակցիան, որոնք պտղի համար բավականին տրավմատիկ են, այժմ գրեթե չեն օգտագործվում, դրա տեղը գրավել է կեսարյան հատումը: Ա. Կյուրինյանն ասում է, որ հաճախ կանայք իրենք էլ գերադասում են կեսարյան հատումը՝ որպես շուտ և, ինչպես ընդունված է, անցավ ծննդաբերություն: Բնական ծննդաբերություններից վախի ու ցավի ակնկալիքի հետ, ըստ բժշկուհու,  կարելի է և պետք է աշխատել: Նա համոզված է, որ ապագայում կեսարյան հատումների աճի կանգնեցման համար կարևոր կլինի կոնսուլտացիաներում հոգեբանի աշխատանքի ներգրավումը, որը այժմ չունենք։ 

«Բանն այն է, որ վախը երբեմն անգամ բացարձակ առողջ և կեսարյան հատման ցուցում չունեցող կանանց  ստիպում է պնդել ու պահանջել կեսարյան հատում: Ոչ մեկը չի ցանկանում ռիսկի դիմել՝ ոչ պացիենտը, ոչ էլ բժիշկը: Հատկապես, որ բժիշկները Հայաստում որևէ կերպ պաշտպանված չեն իրավաբանորեն, այսինքն, եթե բնական ծննդաբերության ժամանակ ինչ-որ բարդություն առաջանա, չի հաշվում, որ դա բնական տոկոս է, որը պետք է լիներ: Իսկ կեսարյան հատումը ավելի կանխատեսելի է»,- ասում է Ասյա Կյուրինյանը:

ԱՆ մայրական և վերարտադրողական առողջության պահպանման բաժնի պետ Գայանե Ավագյանի ներկայացմամբ՝ Հայաստանում կան երեք մակարդակի հիմնարկներ և կեսարյան հատումների սահմանափակումներ գործում են նաև մեր երկրում: Այսպես,եթե հիվանդանոցն ընդունում է բարձր ռիսկի հղիների, բնականաբար այդտեղ մանկաբարձական վիրահատությամբ ծնված երեխաների տոկոսն ավելի բարձր է, կարող է մինչև 30-40 տոկոսի հասնել: Իսկ առաջին մակարդակի հիմնարկները, օրինակ՝ Վարդենիսի, Գավառի, Ճամբարակի ծննդատները,պաշտոնապես չպետք է գերազանցեն  կեսարյանների 10-15 տոկոսը: Երկրորդ մակարդակի բկ-ները (Գյումրիի «Ավստրիական», Երևանի «Գրիգոր Նարեկացի» , «Բեգլարյան» հիվանդանոցներում) չպետք է գերազանցեն 20 տոկոսը, բայց գերազանցում են: Գ. Ավագյանը համոզված է, որ տվյալ հաստատությունները կեսարյան հատման թույլատրելի ցուցանիշը գերազանցում են ինքնապաշտպանության համար. «Մոտ հինգ տարի առաջ մենք  ուսումնասիրություն արեցինք այն բոլոր կենտրոններում, որտեղ բարձր էին կեսարյան հատումները, գիտե՞ք, ես ասում եմ՝ այստեղ հետույքային առաջադիմություն է, ինչու՞ եք գնացել կեսարյան հատման: Բժիշկը պատասխանում է՝ իսկ եթե բնական ճանապարհով ծննդալուծեի, ու երեխան ծնվեր տրավմայով կամ մահանար, ո՞վ պատասխան կտար՝ Դու՞ք»:


 «Ինչքա՞ն ժամանակ ունենք ձեր հիվանդանոցից գնալու համար»

Մինչ մանկաբարձ-գինեկոլոգներ չեն ընդունում, որ երբեմն ոչ անհրաժեշտ կեսարյան հատում են կիրառում, մեզ հետ զրույցում բազմաթիվ ծննդաբերած կանայք պնդում են, որ հուզական ու ֆիզիկական մեծ լարվածության պայմաններում բժիշկներն իրենց ուղղորդել են անհիմն կեսարյան հատման:

Լիլիթ Սողոմոնյանը հետ երիտասարդ մայրիկ է ու մեր  զրուցակիցներից միակը, որը ցանկություն հայտնեց իսկական անունով պատմել իր ծննդաբերության մասին: Լիլիթն ասում է, որ զգուշավորությամբ է ընտրել իր բժիշկին, առաջին խորհրդատվության ժամանակ էլ հատուկ նշել է, որ մեծ ցանկություն ունի բնական եղանակով ծննդաբերելու և խնդրել, որ բժիշկը միայն կյանքին սպառնացող իրավիճակում դիմի կեսարյան հատման: Երիտասարդ մայրիկը պատմում է, որ չնայած հղիությունն անցել է հարթ ու առանց բարդությունների, ծննդաբերության օրն անակնկալ էր սպասվում իրեն. «Արդեն 4 սմ բացվածք ունեի, երբ գնացինք հիվանդանոց: Բժշկուհին զննեց, իրար մեջ ինչ-որ բաներ էին խոսում... Գիտե՞ք, մեր բժիշկների այդ սովորությունը չեմ սիրում, քեզ բան չեն ասում, իրար մեջ խոսում են, անհանգստությունից ու անորոշությունից սկսում ես տագնապ ապրել, ավելի ես վատանում: Հետո բժշկուհին, առանց ինձ ինչ-որ բան ասելու, հրավիրում է  անեսթեզոլոգին, որ ինձ զննի: Անեսթեզոլոգը սկսեց հերթապահ հարցեր տալ ու խոսքի մեջ ասաց, որ կեսարյանի հարց է բացվել…Սարսափելի վախեցա, ինձ շատ անօգնական էի զգում»:

Լիլիթի պատմելով՝ բժշկուհին իր ամուսնուն էլ առանձին է զգուշացրել, որ երեխայի սրտի զարկերը դանդաղ են, բնական ծննդաբերությունը վտանգավոր կարող է լինել ու  հորդորել է, որ կեսարյան հատման համաձայնություն տան: Բայց քանի որ ամուսնու հետ նախապես քննարկել էին այդ հարցը, նա բժշկին պարզապես հարցրել է, թե ինչքան ժամանակ ունեն այդ հիվանդանոցից ուրիշ հիվանդանոց գնալու համար: Դրանից հետո, ինչպես Լիլիթն է պատմում՝ «բժիշկն իրենց  վճռականությունը տեսավ, ինքն էլ սկսեց «ագահաբար» շնչել ու մոտ 30 րոպե անց լույս աշխարհ եկավ առողջ երեխա՝ առանց որևէ բարդության»:

«Եթե չկան բժշկական ցուցումներ, ցանկալին բնական ծննդաբերությունն է»

ԱՆ մայրական և վերարտադրողական առողջության պահպանման բաժնի պետ Գայանե Ավագյանի դիտարկմամբ, եթե բժիշկն ու պացիենտը հակված են կեսարյան հատման, միշտ էլ մի ցուցում գտնվում է՝ տարիք, ինչ-որ առողջական խնդիր և այլն: Ուստի չես կարող «որևէ մեկի ձեռքը բռնել, թույլ չտալ, որ անհիմն կեսարյան հատման չգնան: Ես ուղղակի կարող եմ հորդորել՝ եթե չկան բժշկական ցուցումներ, ընտրե՛ք բնական ծննդաբերությունը»: ԱՆ մասնագետը, հղում անելով ԱՀԿ ուսումնասիրիւթյուններին՝  ներկայացնում է ոչ անհրաժեշտ կեսարյան հատման թաքնված վտանգները. «Տվյալները բավականին մտահոգիչ են, կեսարյան հատմամբ ծնված երեխաների հետագա առողջական վիճակը շատ ավելի ցածր է, քան բնական ուղիներով ծնվածներինը, նրանք հակված են ալերգիաների, աղեստամոքսային տրակտի հիվանդությունների: Բանն այն է, որ երեխայի համար մոր միկրոֆլորան վերցնելը կարևոր է, չէ որ հետո էլ կաթի միջոցով էլ դրանց նկատմամբ հակամարմիններ է ստանում: Բացի այդ, երեխան բնական ուղիներով անցնելիս հաղթահարում է դժվարություններ՝ մարմինն  է պտտվում, գլուխն է պտտվում, մեծ քանակությամբ ադապտացիոն հորմոնններ են արտադրվում և երեխան ավելի լավ է պատրաստվում և հարմարվում արտարգանդային կյանքին»:

 

«Պետք է անցավ ու հոգատար դարձնել այս ոլորտը և խնդիրներ մատնանշելուց չվախենալ»

Սվետլանա Ավագյանը  հղիների յոգայի ուսուցիչ է և սերտիֆիկացված դուլա: Աշխարհի մի շարք երկրներում կանայք իրավունք ունեն ծննդաբերության ժամանակ օրինական ներկայացուցիչ և օգնական՝ դուլա ունենալ: Հայաստանում այս հարցը դեռևս իրավական կարգավորում չունի: Ավելին, որոշ ՀՀ ծննդատներ   ներքին կանոնադրությամբ արգելում են ծննդաբերությանը մենակ չմասնակցելը, ընդ որում՝ արգելքը կարող է վերաբերել ոչ միայն դուլայի, այլև երեխայի հոր մասնակցությանը:

Ս. Ավագյանը, ով ամենօրյա շփումներ ունի հղիների ու արդեն ծննդաբերած կանանց հետ, վստահ է, որ բնական ծննդաբերությունները խրախուսելու համար փոփոխություններ են անհրաժեշտ թե՛ առողջապահական ոլորտում, թե՛ մարդկանց ընկալումներում և թե՛ բժշկական ինստիտուտում. «Ընդհանրապես պետք է ամոթի ու շինծու բարեպաշտության ճիրաններից ազատել կանացիության ամենամեծ շնորհը` ծննդաբերությունը, հետծննդաբերական շրջանը: Պետք է հղիին որպես հիվանդ չդիտարկենք: Պետք է խիստ վերահսկողություն դնել, հսկել, որ ծննդատները գոնե կեսարյանի վերաբերյալ ԱՀԿ-ի տված ցուցումներին հետևեն, անհրաժեշտ է ծննդատան յուրաքանչյուր աշխատողի աշխատավարձը ավելացնել, ընտրովի կեսարյան հատման գինն էլ տասնաապատիկ բարձրացնել և այն կնոջ վրա թողնել: Բժշկական ինստիտուտում ևս պետք է բնական ծննդաբերության հոգեբանական և հոգևոր կողմի վրա շատ ավելի մեծ շեշտ դնեն»:

Ըստ Սվետլաննա Ավագյանի, երկուստեք խնդիր կա, բժիշկներից շատերը տրվում են հղիների կամ նրանց հարազատների վախերին և ստիպված գնում են կեսարյան հատման: Ինքն էլ ականատես է եղել, թե ինչպես է ծննդկանի ամուսնու ընկերը՝ չլիելով մասնագետ, ստիպել բժշկին կեսարյան հատում անել, սակայն բժիշկն իր համառությամբ կարողացել է խուսափել կեսարյանից, որի կարիքը չկար: Եվ հակառակ դեպքն էլ կա, երբ ուղղակի երկար ծննդաբերություն է սպասվում, անհիմն պատճառաբանություններ բերելով տանում են կեսարյանի. «Շատերը գնում են կեսարյանի երևակայական տեսողության խնդիրների պատճառով, մինչ այս սա ամենատարածված պատճառաբանությունն է»: Ս. Ավագյանը նշում է, քանի որ ողջ ծննդաբերության ընթացքում կինն այլ գիտակցական վիճակում է և չի կարող ադեկվատ գնահատել իրավիճակը, ցանկացած խնդիր կարելի է հեշտությամբ ուռճացնել. «Ես համոզված եմ ու պնդում եմ, որ ոչ մի կին միայնակ չգնա ծննդօգնության: Եթե կինը նույնիսկ մենակ է, պետությունը նրան պետք է տա բանիմաց, բայց ոչ ծննդատան կողմից ղեկավարվող ծննդօգնության մասնագետի՝ դուլայի: Կինը պետք է վստահ լինի, որ իր շահերը պաշտպանող բանիմաց ու գրագետ, հոգատար մարդու ունի»:

Ս. Ավագյանը համոզված է, որ յուրաքանչյուր հղի կին մանկաբարձ-գինեկոլոգ ընտրելիս պետք է հարցնի վերջինիս  վերաբերմունքը կեսարյան հատումների մասին և վիճակագրություն ունենա, պետք է անկաշկանդ խոսի բժշկի հետ ու բարձրացնի բոլոր հետաքրքրող հարցերը. «Պետք է անցավ ու հոգատար դարձնել այս ոլորտը և խնդիրներ մատնանշելուց չվախենալ»:


Հոդվածը՝ hetq.am-ի։